生活质量综合评定问卷(成人GQOLI-74)-观遍心理

生活质量综合评定问卷(成人GQOLI-74)

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1 / 106题

F1.人均住房面积( )平方米. （单选）
- A、小于等于4.99平方米
- B、5-9.9平方米
- C、10-19.9平方米
- D、20-29.9平方米
- E、大于等于30平方米
F2.1您的住房有厨房设施吗？（单选）
- A、是
- B、否
F2.2您的住房有厕所设施吗？（单选）
- A、是
- B、否
F2.3您的住房有煤气设施吗？（单选）
- A、是
- B、否
F2.4您的住房供水好吗？（单选）
- A、是
- B、否
F2.5您的住房供电好吗？（单选）
- A、是
- B、否
F3.您对目前的住房条件(选一项) （单选）
- A、非常满意
- B、比较满意
- C、过得去
- D、不大满意
- E、很不满意
F4.1生活便利性上，您目前上班（单选）
- A、很方便
- B、方便
- C、不方便
F4.2生活便利性上，您子女上学或上班（单选）
- A、很方便
- B、方便
- C、不方便
F4.3生活便利性上，您购日常生活用品（单选）
- A、很方便
- B、方便
- C、不方便
F4.4生活便利性上，您上娱乐场所（单选）
- A、很方便
- B、方便
- C、不方便
F4.5生活便利性上，您求医（单选）
- A、很方便
- B、方便
- C、不方便
F5.您对目前的社区服务条件(如生活是否方便、医学服务条件等): （单选）
- A、非常满意
- B、比较满意
- C、过得去
F6.1 住房周围环境的安全性（单选）
- A、不安全
- B、安全
- C、很安全
F6.2 住房周围环境的绿化（单选）
- A、几乎无树木
- B、有些树木
- C、树木成荫
F6.3住房周围环境的卫生（单选）
- A、很脏
- B、尚可
- C、清洁
F6.4住房周围环境的噪音（单选）
- A、噪音大，难耐受
- B、有噪音，能耐受
- C、环境安静
F7.您对目前的居住环境:(选一项) （单选）
- A、非常满意
- B、比较满意
- C、过得去
- D、不大满意
- E、很不满意
F8.食物消费占收入比例约为___%。（单选）
- A、大于60%
- B、50%-59.9%
- C、40%-49.9%
- D、20%.39.9%
- E、小于20%
F9.医药费用自费承担的部分占的比例为____%。（单选）
- A、1
- B、80%-90%
- C、2l%-79%
- D、10%-20%
- E、小于10%
F10.您对目前的经济收入与社会福利(包括劳保等):(选一项) （单选）
- A、非常满意
- B、比较满意
- C、过得去
- D、不大满意
- E、很不满意
F11.近一周来您的睡眠状态如何:(选一项) （单选）
- A、从无失眠
- B、偶有失眠
- C、有时失眠
- D、经常失眠
- E、每晚失眠
F12.近一周清晨醒来，您感到头脑清晰，心情轻松，睡得很好吗? (选一项) （单选）
- A、天天如此
- B、多数时候如此
- C、有时如此
- D、很少如此
- E、从无
F13.近一周来您的精力如何:(选一项) （单选）
- A、总是精力充沛
- B、多数时候精力充沛
- C、精力一般
- D、常有疲劳感
- E、总是非常疲劳
F14.您对近一周来的睡眠状况:(选一项) （单选）
- A、非常满意
- B、比较满意
- C、过得去
- D、不大满意
- E、很不满意
F15.您对近一周来的精力状况:(选一项) （单选）
- A、很不满意
- B、不大满意
- C、过得去
- D、比较满意
- E、非常满意
F16.近一周来您有下述躯体症状吗 (如头痛、头晕、躯体某部位疼痛、胃肠不适、消化不良、呼吸困难、心慌、发冷发热、发麻、手脚沉重等):(选一项) （单选）
- A、无
- B、偶有
- C、有时有
- D、经常有
- E、总是有
F17.您上述症状严重程度如何:(选一项) （单选）
- A、无
- B、很轻
- C、较轻
- D、较重
- E、极重
F18.近一周来您是否因躯体疾病或躯体不适而服用某种药物(如去痛片、安定及其他各种药物) :(选一项) （单选）
- A、依赖于药物
- B、经常服药
- C、有时服药
- D、极少服药
- E、从未服药
F19.您对目前的躯体健康状况:(选一项) （单选）
- A、非常满意
- B、比较满意
- C、过得去
- D、不大满意
- E、很不满意
F20.与常人比较，近一周来您的进食状况是:(选一项) （单选）
- A、完全正常
- B、基本正常
- C、食量减少或有些食物因病不能吃
- D、食量减少较多或多数食物不能吃
- E、极少进食
F21.近一周来您的食欲如何:(选一项) （单选）
- A、完全无食欲
- B、较差
- C、尚可
- D、较好
- E、很好
F22.您对最近一周来的进食情况:(选一项) （单选）
- A、很不满意
- B、不大满意
- C、过得去
- D、比较满意
- E、非常满意
F23.近一周来您的性生活次数:(选一项) （单选）
- A、几乎无
- B、很少或过多
- C、偏少或偏多
- D、基本正常
- E、完全正常
F24.据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍(如性欲下降、无快感、阳萎、早泄等等)。您近一周来的情况是:(选一项) （单选）
- A、从无
- B、偶有
- C、有时出现
- D、比较严重
- E、很严重
F25.您对最近一周来的性生活状况:(选一项) （单选）
- A、很不满意
- B、不大满意
- C、过得去
- D、比较满意
- E、非常满意
F26.近一周来的听力与视力如何:(选一项) （单选）
- A、耳聪目明
- B、与一般人差不多
- C、有些减退
- D、严重减退
- E、听力或视力丧失
F27.近一周来您的生活自理能力如何(包括上厕所、进食、洗澡、梳洗、行走):(选一项) （单选）
- A、安全不能自理
- B、部分自理，需人帮助
- C、基本自理，偶有困难
- D、均可自理
- E、行动敏捷，自如
F28.近一周来您处理日常事务能力(包括家务、服药、骑车、与人交往、管理钱财、购物等)如何:(选一项) （单选）
- A、应付轻松自如
- B、自理无任何问题
- C、偶有困难，如不能自如用交通工具，如不能骑车或晕汽车等
- D、部分自理，需人帮助
- E、几乎完全不能做
F29.您对目前自己的听觉、视觉等器官的功能满意程度如何:(选一项) （单选）
- A、非常满意
- B、比较满意
- C、过得去
- D、不大满意
- E、很不满意
F30.您对目前自己的躯体活动能力感觉如何: （单选）
- A、很不满意
- B、不大满意
- C、过得去
- D、比较满意
- E、非常满意
F31.近一周来您的生活中遇到下述事情吗？ (如工作不顺心、夫妻不和、自己或家人生病或亲人亡故、子女问题、人际关系紧张、失窃、交通事故、人际纠纷等等):(选一项) （单选）
- A、没有
- B、很少
- C、较少
- D、较多
- E、很多
F32.近一周来，您觉得精神负担重，总有一种紧张感，或沉重的压力感吗?(选一项) （单选）
- A、无
- B、很轻
- C、较轻
- D、较重
- E、极重
F33.您对近一周来的精神紧张程度:(选一项) （单选）
- A、很不满意
- B、不大满意
- C、过得去
- D、比较满意
- E、非常满意
F34.近一周来，您经常觉得忧郁吗？程度如何 (如表现为:高兴不起来，无愉快感，精力下降，易疲劳，对工作，娱乐，觉得生活没意思，孤独感，易哭，觉得自己无用，经常自责等):(选一项) （单选）
- A、没有
- B、很轻
- C、较轻
- D、较重
- E、极重
F35.近一周来，您经常觉得焦虑吗，程度如何? (如表现为:无故或为一些小事担心，紧张不安，心里不踏实，坐立不安，害怕，心慌气促，出汗，肌肉跳痛等) (选一项) （单选）
- A、极重
- B、较重
- C、较轻
- D、很轻
- E、没有
F36.近一周来，您是否觉得情绪易波动，如急躁、易发脾气、易伤感等:(选一项) （单选）
- A、没有
- B、很轻
- C、较轻
- D、较重
- E、极重
F37.近一周，您是否心情很平淡，对喜、怒、哀、乐的事情没有什么情绪反应，觉得无所谓:(选一项) （单选）
- A、总是这样
- B、多数时候如此
- C、有时如此
- D、很少如此
- E、从不这样
F38.最近一周，您对生活是否充满希望与信心，觉得活着很有意义、有价值吗? (选一项) （单选）
- A、总是这样
- B、多数时候如此
- C、有时如此
- D、很少如此
- E、从不这样
F39.最近一周，您觉得生活轻松愉快吗?(选一项) （单选）
- A、总是这样
- B、多数时候如此
- C、有时如此
- D、很少如此
- E、从不这样
F40.您对自己近一周来的情绪状态:(选一项) （单选）
- A、很不满意
- B、不大满意
- C、过得去
- D、比较满意
- E、非常满意
F41.近一周来您思考问题或用脑时、思维的清晰度、反应的敏捷性如何?(选一项) （单选）
- A、很好
- B、较好
- C、一般
- D、较差
- E、很差
F42.近一周来您集中注意力的能力如何?(选一项) （单选）
- A、很差
- B、较差
- C、一般
- D、较好
- E、很好
F43.近一周对当天发生的事情、如果有意去记忆、您能:(选一项) （单选）
- A、完全记得住
- B、大多记得住
- C、有些记不住
- D、大多记不住
- E、完全记不住
F44.近一周来、遇事需要您作出决定时:(选一项) （单选）
- A、完全作不出决定
- B、难于作出决定
- C、作出重大决定有困难
- D、作决定无困难
- E、可迅速，正确作出决定
F45.您对自己近一周来的思维、注意力、记忆力、作决定能力的满意程度如何?(选一项) （单选）
- A、很不满意
- B、不大满意
- C、过得去
- D、比较满意
- E、非常满意
F46.近一周来您觉得周围的人(包括社会,家庭)对您如何?(选一项) （单选）
- A、非常尊重
- B、大多比较尊重
- C、一般
- D、不大尊重
- E、歧视您
F47.您近一周来对您自己的才华、能力、外貌、身体状况等综合评价是:(选一项) （单选）
- A、很自豪
- B、比较自豪
- C、与一般人差不多
- D、有些方面不如他人
- E、事事不如人
F48.您对目前自己在社会，家庭中的地位与人们对您的看法:(选一项) （单选）
- A、很不满意
- B、不大满意
- C、过得去
- D、比较满意
- E、非常满意
F49.您对目前自己的才能与外貌等:(选一项) （单选）
- A、非常满意
- B、比较满意
- C、过得去
- D、不大满意
- E、很不满意
F50.近一周来，您是否为了调整您的心理状态(如烦恼、紧张、抑郁等等)而使用某些物质:(如吸烟、饮酒、服药等) （单选）
- A、绝无
- B、偶有
- C、有时有
- D、常有
- E、天天如此
F51.1近一周来，当您在精神或物质上需要别人帮助时，您从配偶得到的支持是（单选）
- A、总是能得到
- B、部分能得到
- C、极少或没有
F51.2近一周来，当您在精神或物质上需要别人帮助时，您从子女或父母中得到的支持是（单选）
- A、总是能得到
- B、部分能得到
- C、极少或没有
F51.3近一周来，当您在精神或物质上需要别人帮助时，您从亲戚中得到的支持是（单选）
- A、总是能得到
- B、部分能得到
- C、极少或没有
F51.4近一周来，当您在精神或物质上需要别人帮助时，您从朋友中得到的支持是（单选）
- A、总是能得到
- B、部分能得到
- C、极少或没有
F51.5近一周来，当您在精神或物质上需要别人帮助时，您从同事或邻居等中得到的支持是（单选）
- A、总是能得到
- B、部分能得到
- C、极少或没有
F52.1近一周来，当配偶需要您帮助时，您给予他的支持（单选）
- A、全力帮助
- B、能给予部分帮助
- C、帮助很少或不能提供帮助
F52.2近一周来，当子女或父母需要您帮助时，您给予他的支持（单选）
- A、全力帮助
- B、能给予部分帮助
- C、帮助很少或不能提供帮助
F52.3近一周来，当亲戚需要您帮助时，您给予他的支持（单选）
- A、全力帮助
- B、能给予部分帮助
- C、帮助很少或不能提供帮助
F52.4近一周来，当朋友需要您帮助时，您给予他的支持（单选）
- A、全力帮助
- B、能给予部分帮助
- C、帮助很少或不能提供帮助
F52.5近一周来，当同事或邻居需要您帮助时，您给予他的支持（单选）
- A、全力帮助
- B、能给予部分帮助
- C、帮助很少或不能提供帮助
F53.您对近一周来从社会、家庭获得的帮助与支持:(选一项) （单选）
- A、非常满意
- B、比较满意
- C、过得去
- D、不大满意
- E、很不满意
F54.您对近一周来自己帮助别人的状况:(选一项) （单选）
- A、很不满意
- B、不大满意
- C、过得去
- D、比较满意
- E、非常满意
F55.1.近一周来，您与子女或父母的关系如何（单选）
- A、很好，无矛盾
- B、有些矛盾
- C、关系紧张
F55.2.近一周来，您与亲戚的关系如何（单选）
- A、很好，无矛盾
- B、有些矛盾
- C、关系紧张
F55.3近一周来，您与朋友的关系如何（单选）
- A、很好，无矛盾
- B、有些矛盾
- C、关系紧张
F55.4近一周来，您与同事或邻居的关系如何（单选）
- A、很好，无矛盾
- B、有些矛盾
- C、关系紧张
F55.5近一周来，您与领导的关系如何（单选）
- A、很好，无矛盾
- B、有些矛盾
- C、关系紧张
F56.1近一周来，您与子女或父母的交往频率(包括相处,通信,电话等联系) （单选）
- A、经常来往
- B、无事不来往
- C、极少或从不来往
F56.2近一周来，您与亲戚的交往频率(包括相处,通信,电话等联系) （单选）
- A、经常来往
- B、无事不来往
- C、极少或从不来往
F56.3近一周来，您与朋友的交往频率(包括相处，通信，电话等联系) （单选）
- A、经常来往
- B、无事不来往
- C、极少或从不来往
F56.4近一周来，您与同事或邻居的交往频率(包括相处，通信，电话等联系) （单选）
- A、经常来往
- B、无事不来往
- C、极少或从不来往
F56.5近一周来，您与领导的交往频率(包括相处，通信，电话等联系) （单选）
- A、经常来往
- B、无事不来往
- C、极少或从不来往
F57.您对自己近一周来的人际关系处理:(选一项) （单选）
- A、非常满意
- B、比较满意
- C、过得去
- D、不大满意
- E、很不满意
F58.近一周来您对单位，当地和全国的重要消息、新闻等:(选一项) （单选）
- A、非常关心
- B、比较关心
- C、不大关心
- D、很少关心
- E、完全不关心
F59.近一周来，您对自己生活、工作等有关的知识:(请选一项) （单选）
- A、经常学习
- B、有时学习
- C、督促下学习
- D、很少学习
- E、完全不学习
F60.1近一周来，您欣赏性的业余娱乐活动时间为:如看电视、报纸、小说、球赛等____小时/ (请选择并填写具体时间) （单选）
- A、28小时
- B、22-27小时
- C、15-21小时
- D、8-14小时
- E、0-7小时
F60.2近一周来，您智力性的业余娱乐活动时间为:如打麻将、扑克、下棋、玩电子游戏等____小时/周(请选择并填写具体时间) （单选）
- A、28小时
- B、22-27小时
- C、15-21小时
- D、8-14小时
- E、0-7小时
F60.3近一周来，您保健性的业余娱乐活动时间为:如打跑步、练气功、太极拳、打球等____小时/周(请选择并填写具体时间) （单选）
- A、28小时
- B、22-27小时
- C、15-21小时
- D、8-14小时
- E、0-7小时
F60.4 近一周来，您社交性的业余娱乐活动时间为:如跳舞、会友、参加社团活动等____小时/周(请选择并填写具体时间) （单选）
- A、28小时
- B、22-27小时
- C、15-21小时
- D、8-14小时
- E、0-7小时
F60.5近一周来，您休闲性的业余娱乐活动时间为:如散步,养花,钓鱼,书画,集邮等____小时/周(请选择并填写具体时间) （单选）
- A、28小时
- B、22-27小时
- C、15-21小时
- D、8-14小时
- E、0-7小时
F60.6近一周来，您创造性的业余娱乐活动时间为:如业余小说创作,摄影等____小时/周(请选择并填写具体时间) （单选）
- A、28小时
- B、22-27小时
- C、15-21小时
- D、8-14小时
- E、0-7小时
F61.您一周来，您的业余娱乐活动与一周前比较:(选一项) （单选）
- A、增加很多
- B、稍有增加
- C、差不多
- D、有些减少
- E、几无
F62.您对近一周来的业余娱乐活动:(选一项) （单选）
- A、非常满意
- B、比较满意
- C、过得去
- D、不大满意
- E、很不满意
F63.近一周来您的工作或劳动的能力:(选一项) （单选）
- A、高于一般人
- B、与一般人差不多
- C、稍差于常人
- D、很差
- E、丧失工作或劳动能力
F64.近一周来，您的工作或劳动效率如何?(选一项) （单选）
- A、总是超额
- B、有时超额
- C、按额
- D、改做轻工作或完成部分工作或退休在家
- E、在家病休或需人照顾
F65.您对自己目前的工作能力，工作效率，学习等能力:(选一项) （单选）
- A、很不满意
- B、不大满意
- C、过得去
- D、比较满意
- E、非常满意
F66.近一周来您与配偶之间的感情:(如无配偶,请评价与共同生活的亲人的关系,如父母,子女等):(选一项) （单选）
- A、亲密无间
- B、比较亲密
- C、一般
- D、较冷淡
- E、濒于破裂
F67.近一周来，夫妻一方或双方心中有苦恼时，相互间常常:(如无配偶,请评价与共同生活的亲人的关系,如父母,子女等):(选一项) （单选）
- A、从不交流
- B、偶尔交流
- C、较少交流
- D、有些保留
- E、相互交流
F68.您对目前婚姻状态:(如无配偶，请评价与家人的关系):(选一项) （单选）
- A、很不满意
- B、不大满意
- C、过得去
- D、比较满意
- E、非常满意
F69.您目前承担的家务量(包括家务劳动，教育抚养子女，照顾父母等)大约为______% （单选）
- A、0.5
- B、0.4
- C、0.3
- D、0.2
- E、0.1
F70.您对自己目前承担的家庭责任:(选一项) （单选）
- A、非常满意
- B、比较满意
- C、过得去
- D、不大满意
- E、很不满意
G1.您对自身健康总的满意程度是:(选一项) （单选）
- A、非常满意
- B、比较满意
- C、过得去
- D、不大满意
- E、很不满意
G2.您对自己生活总的满意程度是:(选一项) （单选）
- A、很不满意
- B、不大满意
- C、过得去
- D、比较满意
- E、非常满意
G3.您怎样评价近周来您的健康状况:(选一项) （单选）
- A、极差
- B、比较差
- C、一般
- D、比较好
- E、很好
G4.您对您的生活质量总体评价是:(选一项) （单选）
- A、质量很高
- B、质量较高
- C、中等
- D、质量较低
- E、质量很低

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生活质量综合评定问卷(成人GQOLI-74)

F1.人均住房面积( )平方米. （单选）

F2.1您的住房有厨房设施吗？ （单选）

F2.2您的住房有厕所设施吗？ （单选）

F2.3您的住房有煤气设施吗？ （单选）

F2.4您的住房供水好吗？ （单选）

F2.5您的住房供电好吗？ （单选）

F3.您对目前的住房条件(选一项) （单选）

F4.1生活便利性上，您目前上班 （单选）

F4.2生活便利性上，您子女上学或上班 （单选）

F4.3生活便利性上，您购日常生活用品 （单选）

F4.4生活便利性上，您上娱乐场所 （单选）

F4.5生活便利性上，您求医 （单选）

F5.您对目前的社区服务条件(如生活是否方便、医学服务条件等): （单选）

F6.1 住房周围环境的安全性 （单选）

F6.2 住房周围环境的绿化 （单选）

F6.3住房周围环境的卫生 （单选）

F6.4住房周围环境的噪音 （单选）

F7.您对目前的居住环境:(选一项) （单选）

F8.食物消费占收入比例约为___%。 （单选）

F9.医药费用自费承担的部分占的比例为____%。 （单选）

F10.您对目前的经济收入与社会福利(包括劳保等):(选一项) （单选）

F11.近一周来您的睡眠状态如何:(选一项) （单选）

F12.近一周清晨醒来，您感到头脑清晰，心情轻松，睡得很好吗? (选一项) （单选）

F13.近一周来您的精力如何:(选一项) （单选）

F14.您对近一周来的睡眠状况:(选一项) （单选）

F15.您对近一周来的精力状况:(选一项) （单选）

F16.近一周来您有下述躯体症状吗 (如头痛、头晕、躯体某部位疼痛、胃肠不适、消化不良、呼吸困难、心慌、发冷发热、发麻、手脚沉重等):(选一项) （单选）

F17.您上述症状严重程度如何:(选一项) （单选）

F18.近一周来您是否因躯体疾病或躯体不适而服用某种药物(如去痛片、安定及其他各种药物) :(选一项) （单选）

F19.您对目前的躯体健康状况:(选一项) （单选）

F20.与常人比较，近一周来您的进食状况是:(选一项) （单选）

F21.近一周来您的食欲如何:(选一项) （单选）

F22.您对最近一周来的进食情况:(选一项) （单选）

F23.近一周来您的性生活次数:(选一项) （单选）

F24.据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍(如性欲下降、无快感、阳萎、早泄等等)。您近一周来的情况是:(选一项) （单选）

F25.您对最近一周来的性生活状况:(选一项) （单选）

F26.近一周来的听力与视力如何:(选一项) （单选）

F27.近一周来您的生活自理能力如何(包括上厕所、进食、洗澡、梳洗、行走):(选一项) （单选）

F28.近一周来您处理日常事务能力(包括家务、服药、骑车、与人交往、管理钱财、购物等)如何:(选一项) （单选）

F29.您对目前自己的听觉、视觉等器官的功能满意程度如何:(选一项) （单选）

F30.您对目前自己的躯体活动能力感觉如何: （单选）

F31.近一周来您的生活中遇到下述事情吗？ (如工作不顺心、夫妻不和、自己或家人生病或亲人亡故、子女问题、人际关系紧张、失窃、交通事故、人际纠纷等等):(选一项) （单选）

F32.近一周来，您觉得精神负担重，总有一种紧张感，或沉重的压力感吗?(选一项) （单选）

F33.您对近一周来的精神紧张程度:(选一项) （单选）

F34.近一周来，您经常觉得忧郁吗 ？程度如何 (如表现为:高兴不起来，无愉快感，精力下降，易疲劳，对工作，娱乐，觉得生活没意思，孤独感，易哭，觉得自己无用，经常自责等):(选一项) （单选）

F35.近一周来，您经常觉得焦虑吗，程度如何? (如表现为:无故或为一些小事担心，紧张不安，心里不踏实，坐立不安，害怕，心慌气促，出汗，肌肉跳痛等) (选一项) （单选）

F36.近一周来，您是否觉得情绪易波动，如急躁、易发脾气、易伤感等:(选一项) （单选）

F37.近一周，您是否心情很平淡，对喜、怒、哀、乐的事情没有什么情绪反应，觉得无所谓:(选一项) （单选）

F38.最近一周，您对生活是否充满希望与信心，觉得活着很有意义、有价值吗? (选一项) （单选）

F39.最近一周，您觉得生活轻松愉快吗?(选一项) （单选）

F40.您对自己近一周来的情绪状态:(选一项) （单选）

F41.近一周来您思考问题或用脑时、思维的清晰度、反应的敏捷性如何?(选一项) （单选）

F42.近一周来您集中注意力的能力如何?(选一项) （单选）

F43.近一周对当天发生的事情、如果有意去记忆、您能:(选一项) （单选）

F44.近一周来、遇事需要您作出决定时:(选一项) （单选）

F45.您对自己近一周来的思维、注意力、记忆力、作决定能力的满意程度如何?(选一项) （单选）

F46.近一周来您觉得周围的人(包括社会,家庭)对您如何?(选一项) （单选）

F47.您近一周来对您自己的才华、能力、外貌、身体状况等综合评价是:(选一项) （单选）

F48.您对目前自己在社会，家庭中的地位与人们对您的看法:(选一项) （单选）

F49.您对目前自己的才能与外貌等:(选一项) （单选）

F50.近一周来，您是否为了调整您的心理状态(如烦恼、紧张、抑郁等等)而使用某些物质:(如吸烟、饮酒、服药等) （单选）

F51.1近一周来，当您在精神或物质上需要别人帮助时，您从配偶得到的支持是 （单选）

F51.2近一周来，当您在精神或物质上需要别人帮助时，您从子女或父母中得到的支持是 （单选）

F51.3近一周来，当您在精神或物质上需要别人帮助时，您从亲戚中得到的支持是 （单选）

F51.4近一周来，当您在精神或物质上需要别人帮助时，您从朋友中得到的支持是 （单选）

F51.5近一周来，当您在精神或物质上需要别人帮助时，您从同事或邻居等中得到的支持是 （单选）

F52.1近一周来，当配偶需要您帮助时，您给予他的支持 （单选）

F52.2近一周来，当子女或父母需要您帮助时，您给予他的支持 （单选）

F52.3近一周来，当亲戚需要您帮助时，您给予他的支持 （单选）

F52.4近一周来，当朋友需要您帮助时，您给予他的支持 （单选）

F52.5近一周来，当同事或邻居需要您帮助时，您给予他的支持 （单选）

F53.您对近一周来从社会、家庭获得的帮助与支持:(选一项) （单选）

F54.您对近一周来自己帮助别人的状况:(选一项) （单选）

F55.1.近一周来，您与子女或父母的关系如何 （单选）

F55.2.近一周来，您与亲戚的关系如何 （单选）

F55.3近一周来，您与朋友的关系如何 （单选）

F55.4近一周来，您与同事或邻居的关系如何 （单选）

F55.5近一周来，您与领导的关系如何 （单选）

F56.1近一周来，您与子女或父母的交往频率(包括相处,通信,电话等联系) （单选）

F2.1您的住房有厨房设施吗？（单选）

F2.2您的住房有厕所设施吗？（单选）

F2.3您的住房有煤气设施吗？（单选）

F2.4您的住房供水好吗？（单选）

F2.5您的住房供电好吗？（单选）

F4.1生活便利性上，您目前上班（单选）

F4.2生活便利性上，您子女上学或上班（单选）

F4.3生活便利性上，您购日常生活用品（单选）

F4.4生活便利性上，您上娱乐场所（单选）

F4.5生活便利性上，您求医（单选）

F6.1 住房周围环境的安全性（单选）

F6.2 住房周围环境的绿化（单选）

F6.3住房周围环境的卫生（单选）

F6.4住房周围环境的噪音（单选）

F8.食物消费占收入比例约为___%。（单选）

F9.医药费用自费承担的部分占的比例为____%。（单选）

F34.近一周来，您经常觉得忧郁吗？程度如何 (如表现为:高兴不起来，无愉快感，精力下降，易疲劳，对工作，娱乐，觉得生活没意思，孤独感，易哭，觉得自己无用，经常自责等):(选一项) （单选）

F51.1近一周来，当您在精神或物质上需要别人帮助时，您从配偶得到的支持是（单选）

F51.2近一周来，当您在精神或物质上需要别人帮助时，您从子女或父母中得到的支持是（单选）

F51.3近一周来，当您在精神或物质上需要别人帮助时，您从亲戚中得到的支持是（单选）

F51.4近一周来，当您在精神或物质上需要别人帮助时，您从朋友中得到的支持是（单选）

F51.5近一周来，当您在精神或物质上需要别人帮助时，您从同事或邻居等中得到的支持是（单选）

F52.1近一周来，当配偶需要您帮助时，您给予他的支持（单选）

F52.2近一周来，当子女或父母需要您帮助时，您给予他的支持（单选）

F52.3近一周来，当亲戚需要您帮助时，您给予他的支持（单选）

F52.4近一周来，当朋友需要您帮助时，您给予他的支持（单选）

F52.5近一周来，当同事或邻居需要您帮助时，您给予他的支持（单选）

F55.1.近一周来，您与子女或父母的关系如何（单选）

F55.2.近一周来，您与亲戚的关系如何（单选）

F55.3近一周来，您与朋友的关系如何（单选）

F55.4近一周来，您与同事或邻居的关系如何（单选）

F55.5近一周来，您与领导的关系如何（单选）